Artrite Reumatoide

 
 
Attualità

ARTRITE REUMATOIDE: attualità
Dr. Roberto Gorla U.O. Reumatologia ASST Spedali Civili Brescia

Introduzione

Nonostante non sia ancora nota la causa scatenante l’Artrite Reumatoide (AR), nel corso degli anni ’90 è stato definitivamente dimostrato che l’infiammazione cronica è determinata ed alimentata dalla rottura dell’equilibrio fisiologico tra proteine pro-infiammatorie (che alimentano l’infiammazione) e anti-infiammatorie (che inibiscono l’infiammazione). Queste proteine, dette citochine, sono prodotte da alcuni tipi di globuli bianchi (linfociti e macrofagi) e sono necessarie, in condizioni normali, per l’integrità della risposta immunitaria a svariati insulti ambientali (ad esempio le infezioni). L’infiammazione rappresenta infatti un importante meccanismo di difesa dell’organismo, ma è necessario che essa venga limitata nel tempo, una volta superata l’aggressione ambientale, per non danneggiare il medesimo organismo. La natura ha predisposto un sofisticato sistema di cellule, proteine e recettori che funzionano all’equilibrio. Infatti, all’incremento fisiologico delle proteine infiammatorie, corrisponde un incremento di recettori solubili e proteine anti-infiammatorie che, nel volgere di breve tempo, ripristinano l’equilibrio del sistema.
L’artrite Reumatoide è determinata dalla rottura di questo equilibrio e nelle sedi articolari permangono cronicamente incrementate le cellule e le proteine pro-infiammatorie. Ciò determina dolore, tumefazione e rigidità articolare.
Nella maggior parte dei malati il decorso dell’artrite (non curata) conduce ad alterazioni invalidanti delle articolazioni con notevole riduzione della qualità della vita. L’Artrite Reumatoide provoca elevati costi alla società per le cure (ricoveri, visite, farmaci, contributi di invalidità) e per la perdita di giornate lavorative e precoci abbandoni del posto di lavoro. A questi vanno sommati i costi che i malati e le loro famiglie devono sostenere per l’aiuto a loro necessario. I costi aumentano con l’aumentare della disabilità che, in genere, interviene nelle fasi più evolute della malattia.
E’ stato però osservato che è possibile cambiare il decorso della malattia e prevenire, o quantomeno ritardare, l’evoluzione verso l’invalidità. La opportunità di bloccare questa malattia distruttiva è dipendente dalla diagnosi precoce e dalla impostazione di una corretta terapia con farmaci anti-reumatici fin dalle prime fasi della AR. La diagnosi precoce è possibile solamente se il malato viene inviato allo specialista reumatologo subito, all’esordio dei sintomi di artrite.
L’obiettivo primario della terapia dell’artrite è la remissione, termine coniato per definire il raggiungimento di una condizione di benessere, senza sintomi o segni di artrite, a patto di proseguire i farmaci che l’hanno determinata. La remissione va raggiunta, consolidata e mantenuta nel tempo. Sono quindi necessari frequenti controlli da parte dello specialista reumatologo che adatta la terapia alle modificate condizioni cliniche.
Al malato compete la corretta applicazione degli schemi terapeutici con aderenza motivata e di adottare corretti stili di vita.

Farmaci vecchi e nuovi per una strategia terapeutica vincente

I farmaci anti-reumatici (elencati in tabella 1) fino ad oggi impiegati per la cura dell’Artrite Reumatoide possono, se impiegati precocemente, modificare il decorso della malattia ed efficacemente contrastare l’evoluzione verso l’invalidità. Sono questi i farmaci su cui si basa l’intervento terapeutico precoce e, nonostante l’avvento dei nuovi farmaci biologici, mantengono immutata la loro preminente posizione nelle strategie terapeutiche anti-reumatiche.

Tabella 1. Farmaci per la cura dell’Artrite Reumatoide

FARMACI ATTIVI SUI SINTOMI

FARMACI ANTI-REUMATICI

FARMACI BIOLOGICI

 

Methotrexate (Reumaflex)

Infliximab (Remicade/Remsima/Inflectra)

Anti-infiammatori non steroidei

Leflunomide (Arava)

Etanercept (Enbrel/Benepali)

Cortisonici a basso dosaggio

Ciclosporina (Sandimmun Neoral)

Anakinra (Kineret)

 

Sulfasalazina (Salazopyrin)

Adalimumab (Humira)

 

Idrossiclorochina (Plaquenil)

Rituximab (Mabthera)

 

 

Abatacept (Orencia)

 

 

Tocilizumab (RoActemra)

 

 

Golimumab (Simponi)

 

 

Certolizumab (Cimzia)

I farmaci attivi solo sui sintomi (cortisone e anti-infiammatori non steroidei) non impediscono che il danno articolare proceda e quindi non vanno impiegati da soli.
L’obiettivo principale della terapia è l’induzione della remissione veloce (entro 3 – 4 mesi dall’esordio) e completa dei sintomi e segni (dolore, gonfiore e rigidità articolare) e dei parametri laboratoristici di infiammazione (VES e PCR).
E’ quindi necessario uno stretto monitoraggio del malato, con frequenti visite specialistiche, al fine di “misurare” il grado della risposta alla terapia. Tra questi parametri la valutazione nel tempo dell’anatomia articolare, mediante l’esecuzione di radiografie ed ecografie, riveste particolare importanza.
Nel caso di mancata o incompleta risposta alla terapia con farmaci anti-reumatici tradizionali, anche assunti in associazione tra loro, è possibile impiegare i farmaci biologici, soprattutto nei casi in cui è prevedibile una evoluzione sfavorevole. Questi farmaci rappresentano la grande novità terapeutica degli ultimi 16 anni e derivano dalla sintesi in laboratorio (e produzione su vasta scala) di anticorpi e recettori in grado di mimare la normale funzione delle proteine naturali anti-infiammatorie e, per questo motivo, sono stati definiti farmaci biologici.
I farmaci biologici si sono dimostrati in grado, in tempi molto brevi rispetto ai farmaci tradizionali, di indurre un soddisfacente controllo dell’artrite e dell’evoluzione del danno erosivo articolare in un elevato numero di malati in cui si è osservato fallimento dei medesimi farmaci anti-reumatici. Se la remissione viene raggiunta nelle fasi precoci della malattia reumatoide, è stato dimostrato che è possibile giungere alla dilazionata assunzione e talvolta sospensione dei farmaci biologici.

I farmaci biologici: il profilo di sicurezza

Le linee guida di impiego dei farmaci biologici sottolineano l’importanza di ricercare la tubercolosi latente e di eradicarla; di evitarne l’impiego in soggetti con malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale, in soggetti con scompenso cardiaco evoluto e in pazienti con neoplasie maligne pregresse o in atto. Va inoltre posta particolare attenzione nell’impiego in soggetti con infezioni virali croniche (virus B dell’epatite).
Ad oggi sono stati curati con i farmaci biologici migliaia di malati ed è quindi noto il loro profilo di tollerabilità nel breve/medio periodo. Le infezioni, sostenute dalla depressione della risposta del sistema immunitario, cui è anche legata l’efficacia terapeutica, si sono dimostrate essere l’effetto collaterale più frequente. Si tratta nella maggior parte dei casi di infezioni non gravi, trattabili e risolvibili con antibiotici.
Un altro possibile effetto collaterale è rappresentato dalle reazioni di intolleranza durante le infusioni dei farmaci biologici. Arrossamento, prurito e gonfiore nella sede della infusione sottocute e crisi vasomotorie (anche anafilattiche) durante le somministrazioni endovena sono state osservate e rappresentano motivo di sospensione della terapia in un limitato numero di casi.
Nonostante il periodo di esposizione a questi farmaci non sia molto lungo, non si è rilevato una maggiore incidenza di tumori nei soggetti trattati, rispetto ai soggetti con AR non curati con farmaci biologici. Considerata tuttavia l’importanza di questo aspetto, un attento monitoraggio anti-tumorale si impone nella pratica terapeutica con questi farmaci.
Questi farmaci possono essere utilizzati finno alla diagnosi di gravidanza, quindi sospesi, nonostante non sembrino determinare malformazioni fetali.
Nei soggetti anziani (età > 65 anni) i farmaci biologici anti-TNF sono molto efficaci, ma determinano un maggiore rischio di infezioni, specie se associati a maggiori dosaggi di cortisonici.
Oltre ai farmaci anti TNF, primi ad essere stati impiegati, abbiamo oggi a disposizione, già al fallimento del Methotrexate, Abatacept e Tocilizumab con ottimo profilo di tollerabilità. Rituximab viene impiegato al fallimento dei già citati farmaci biologici.
Il reumatologo ha quindi oggi a disposizione armi terapeutiche molto efficaci contro le artriti.
Un problema a parte è rappresentato dai costi elevati di queste terapie che ha imposto precise regole per il loro impiego. Questi potenti farmaci devono essere impiegati nei malati con AR resistente alle terapie convenzionali.
Da circa un anno è scaduto il brevetto del primo farmaco biotecnologico (Infliximab) ed altre aziende farmaceutiche hanno iniziato a produrre questa molecola e a commercializzarla a prezzi inferiori. L’esperienza del nostro centro è stata positiva, registrando eguale efficacia e sicurezza di impiego del farmaco biosimilare di Infliximab. Presso il nostro centro quindi, ci approvvigioniamo solo del farmaco meno costoso. Entro pochi mesi sarà disponibile anche il farmaco biologico biosimilare Etanercept che, a prezzo ridotto, sostituirà la molecola precedentemente in monopolio.
Si potrà leggere la nota informativa ai pazienti sull’impiego dei farmaci biosimilari, redatta dai medici del nostro centro.

Non solo farmaci per la cura dell’artrite

Il malato cui viene posta la diagnosi di AR ha oggi maggiori possibilità, rispetto al passato, di soffrire meno dolore e limitazione funzionale, soprattutto se la diagnosi e la terapia sono precoci.
E’ stato dimostrato che spesso è il malato medesimo a ritardare l’inizio della terapia. Ciò è motivato dalla ricerca di conferme diagnostiche e di approcci terapeutici non convenzionali. I media e internet offrono oggi una pletora di informazioni che spesso non sono scientificamente provate o, peggio, ingannevoli. Per tali motivi i reumatologi e le associazioni di volontariato dei malati reumatici stanno attuando uno sforzo finalizzato a una corretta informazione dei malati e dell’opinione pubblica.
Al momento della diagnosi il medico ha il compito gravoso di informare, senza inutili allarmismi, il paziente e di educarlo ad una serena convivenza con la malattia e, soprattutto, con la terapia che dovrà essere a lungo proseguita. Il malato deve essere seguito nel tempo da medici che dimostrino disponibilità all’ascolto dei suoi problemi e deve poter discutere le migliori opzioni terapeutiche e le eventuali alternative in caso di mal tolleranza dei farmaci. Il malato può essere istruito alla interpretazione degli esami routinari imposti dall’impiego di farmaci: ciò può far risparmiare tempo in coda dal proprio medico di famiglia.
Il malato che ha disturbi del sonno o sintomi psicodepressivi ha una percezione amplificata del dolore e della stanchezza. E’ quindi imperativo un supporto medico per favorire un sonno riposato e affrontare e combattere la depressione. A tal fine anche il consiglio alla partecipazione attiva nella associazione di volontariato può contribuire, attraverso l’aumento dell’autostima, a ridurre la solitudine e la depressione.
Infine non va mai trascurato il ruolo fondamentale dell’esercizio fisico che può controbilanciare, unitamente a norme dietetiche finalizzate al controllo del peso corporeo, l’impoverimento della capacità funzionale che ogni malattia reumatica può determinare.
Per le forme di artrite più evoluta, là dove si sia istaurato un danno anatomico articolare, diviene necessario il parere specialistico dell’ortopedico e/o del fisiatra.

 

Conclusioni

L’Artrite Reumatoide è una malattia cronica che può esitare, in numerosi pazienti, in importante disabilità, riduzione della qualità di vita e in progressivo incremento di costi economici, correlati al grado di evoluzione.
E’ stato dimostrato che un intervento specialistico terapeutico precoce, con farmaci anti-reumatici, è in grado di arrestare, o quantomeno rallentare, questa evoluzione distruttiva articolare invalidante e di ripristinare la qualità di vita. Questa opportunità si basa sulla diagnosi precoce. E’ necessario quindi un programma di informazione alla popolazione e una stretta integrazione del Medico di Medicina Generale che per primo valuta il malato con esordio di artrite con lo specialista che proporrà e gestirà la terapia. Nonostante il tentativo di induzione di una stabile remissione all’esordio di malattia poggi sull’impiego dei tradizionali farmaci anti-reumatici, l’attuale disponibilità dei farmaci biologici incrementa le possibilità di vincere la guerra contro l’Artrite Reumatoide.
L’informazione e l’educazione del malato alla gestione della propria cura e del proprio benessere fisico e psicologico, rappresentano momenti importanti dell’azione del reumatologo che è impegnato alla costruzione del rapporto multispecialistico su cui il paziente può contare per tutta la durata della sua malattia.
Abbiamo da tempo messo a disposizione sul nostro dominio internet (http://www.bresciareumatologia.it) informazioni il Medico di Medicina Generale della nostra provincia e per tutti i malati di artrite che possono partecipare alla vita delle associazoni di volontariato dei malati reumatici, comunicare con altri malati (forum).

     
 

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